1. Datos básicos

Nombre y apellidos:           Edad:

País de residencia:     EspañaArubaAfganistánAngolaAnguilaIslas de ÅlandAlbaniaAndorraEmiratos Árabes UnidosArgentinaArmeniaSamoa AmericanaAntarcticaTerritorios Australes y Antárticas FrancesesAntigua and BarbudaAustraliaAustriaAzerbayánBurundiBélgicaBenínBonaire, San Eustaquio y SabaBurkina FasoBangladeshBulgariaBahreinBahamasBosnia and HerzegovinaSan BartoloméBielorrusiaBeliceIslas BermudasBoliviaBrasilBarbadosBrunéiBhutánIsla BouvetBotsuanaRepública CentroafricanaCanadaIslas Cocos (Keeling)SuizaChileChinaCosta de MarfilCamerúnCongo, República Democrática delCongoIslas CookColombiaComorasCabo VerdeCosta RicaCubaCurazaoIsla de NavidadIslas CaimánChipreCzechiaAlemaniaYibutiDominicaDinamarcaRepública DominicanaArgeliaEcuadorEgiptoEritreaSahara OccidentalEspañaEstoniaEtiopíaFinlandiaFijiIslas MalvinasFranciaIslas FeroeMicronesiaGabonUnited Kingdom of Great Britain and Northern IrelandGeorgiaGuernseyGhanaGibraltarGuineaGuadalupeGambiaGuinea-BissauGuinea EcuatorialGreciaGranadaGroenlandiaGuatemalaGuayana FrancesaGuamGuyanaHong KongIslas Heard y McDonaldHondurasCroaciaHaitíHungríaIndonesiaIsla de ManIndiaTerritorio Británico del Océano ÍndicoIrlandaIrán, República Islámica deIrakIslandiaIsraelItaliaJamaicaJerseyJordaniaJapónKazajistánKeniaKirgizstánCamboyaKiribatiSaint Kitts and NevisCorea del SurKuwaitRepública Popular Democrática de LaosLebanonLiberiaLibiaSanta LucíaLiechtensteinSri LankaLesotoLituaniaLuxemburgoLetoniaMacaoSan Martín (Francia)MarruecosMonacoMoldaviaMadagascarIslas MaldivasMexicoIslas MarshallNorth MacedoniaMaliMaltaBirmaniaMontenegroMongoliaIslas Marianas del NorteMozambiqueMauritaniaMontserratMartinicaMauricioMalawiMalasiaMayotteNamibiaNueva CaledoniaNigerNorfolk IslandNigeriaNicaraguaNiueNetherlands, Kingdom of theNorwayNepalNauruNueva ZelandaOmánPakistánPanamáPitcairnPerúFilipinasPalauPapúa Nueva GuineaPoloniaPuerto RicoCorea del NortePortugalParaguayPalestinaPolinesia FrancesaQatarReuniónRumaníaRusiaRuandaArabia SauditaSudánSenegalSingapurIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurSanta ElenaSvalbard y Jan MayenSolomon IslandsSierra LeonaEl SalvadorSan MarinoSomaliaSan Pedro y MiquelónSerbiaSudán del SurSanto Tomé y PríncipeSurinámEslovaquiaEsloveniaSueciaEswatiniSint MaartenSeychellesSiriaIslas Turcas y CaicosChadTogoTailandiaTadjikistánTokelauTurkmenistanTimor OrientalTongaTrinidad y TobagoTunezTurquíaTuvaluTaiwánTanzaniaUgandaUcraniaIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosUruguayUnited States of AmericaUzbekistánHoly SeeSan Vicente y las GranadinasVenezuelaIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosVietnamVanuatuWallis y FutunaSamoaYemenSudáfricaZambiaZimbabwe

Teléfono de contacto:     Correo electrónico:

2. Modalidad deseada

¿Cómo prefieres realizar las sesiones?
Presencial en la clínicaOnline (videollamada)Me es indiferente / Me adapto a lo que sea más adecuado

3. ¿Para quién rellenas el cuestionario?

Para miPara mi parejaPara un familiarPara otra persona

4. Motivo principal de consulta

Selecciona las áreas con las que te sientas más identificado/a (puedes marcar varias):
Ansiedad o estrésEstado de ánimo bajo o tristezaProblemas de pareja o relacionesDificultades sexualesProblemas laborales o académicosDificultades para gestionar emocionesProcesos de duelo o pérdidaExperiencias traumáticasAdicciones o conductas que siento que no puedo controlarCrecimiento personal o desarrollo personalRendimiento deportivo o gestión psicológica en el deporteOtro motivo

5. Intensidad o frecuencia

En relación con lo que has marcado antes, ¿cómo describirías tu situación actualmente?
Leve (me preocupa pero puedo gestionarlo en el día a día)Moderada (me afecta en varios ámbitos de mi vida)Alta (me está generando un malestar importante)

6. Experiencia previa en terapia

¿Has realizado terapia psicológica anteriormente?   —Por favor, elige una opción—No, sería mi primera vezSí, actualmente estoy en terapiaSí, hice terapia anteriormente
Si quieres, puedes contarnos brevemente cómo fue esa experiencia:

7. Preferencias de horarios

¿Cuándo te sería más fácil realizar las sesiones?   —Por favor, elige una opción—MañanaMediodíaTardeFlexible

8. Cuéntanos un poco más

Si quieres, puedes explicar con más detalle qué te está ocurriendo o qué te gustaría trabajar en terapia: